あおぞら診療所は訪問診療、訪問看護に関する臨床実践、連携、教育、研究、地域活動を行っています

がん
がん患者さんの退院支援「帰って来られる地域とは」 在宅緩和ケアを行った膵癌患者16例に関する検討 ～疾患の軌道を踏まえて適切な時期に適切な介入を行うために～

がん患者さんの退院支援「帰って来られる地域とは」

　平成24年1月25日、がん患者さんを地域で支えるための課題と方向性について討議する座談会に出席しました。
　平成24年に医療報酬改定と介護報酬同時改定され、がん患者さんのスムーズな退院支援と安楽な在宅療養を実現するために、多職種が一丸となって地域に生きるがん患者さんを支えようとする方向性がうちだされました。そこで、座談会では、がん患者さんの在宅移行と在宅療養支援におけるこれまでの課題を振り返るとともに、今後の展望を討議しました。その内容は、雑誌『訪問介護と介護』（Vol.17:4, 2012）の特集「がん患者さんの退院支援・外来治療支援」で紹介されました。

在宅緩和ケアを行った膵癌患者16例に関する検討
～疾患の軌道を踏まえて適切な時期に適切な介入を行うために～

　第16回日本在宅医学会にて、「在宅緩和ケアを行った膵癌患者16例に関する検討～疾患の軌道を踏まえて適切な時期に適切な介入を行うために～」を報告しました。

認知症
認知症ステージアプローチ

認知症ステージアプローチ

　認知症ステージアプローチとは、認知症の状態のステージに応じた支援を初期からターミナル期まで継続して展開していくコミュニティケアのシステムです。

　掲載の資料は、認知症における日常生活の変化について示しています。左側の軽度は自分でできることがほとんどですが、右側に進むに従い家族、介護のサポートが必要になっていきます。日常生活の変化は、認知症の段階の変化に気づくきっかけになります。「食事」「排泄」「清潔」「移動」に注目して生活の変化について医療・介護従事者と共通認識とすることで、その時々の段階に合った医療・ケアや生きざまについて考えることができます。

　

難病
難病患者を看取りまで支える在宅医療

難病患者を看取りまで支える在宅医療

　平成25年6月1日に第54回日本神経学会　シンポジウム「より良い在宅医療をめざして」に登壇しました

看護
ターミナルケアにおける在宅医療とリハビリテーション　 認知症・老衰のターミナル期～姿勢に焦点をあてて～ ステーションカンファレンス 在宅医療の推進を担う看護職の役割 在宅医の立場から看護基礎教育に期待するもの

ターミナルケアにおける在宅医療とリハビリテーション　
認知症・老衰のターミナル期～姿勢に焦点をあてて～

　平成25年11月23日、リハビリテーション・ケア合同研究会千葉大会2013にて当院看護師が発表したスライドを掲載いたします。

ステーションカンファレンス

　あおぞら診療所では平成13年より、患者さんの在宅療養生活をより充実したものにするため、５名以上の患者さんの支援を依頼している地域の訪問看護ステーションと、定期的にステーションカンファレンスを開催しています。

　カンファレンスでは、訪問看護ステーションからは訪問回数や支援内容だけでなく、支援中の家族の様子や介護保険サービスに関すること等患者さんの療養生活に関する幅広い内容の報告が行われ、主治医からは最近の病状や直近の検査結果を伝え、診療所の医師とステーションの看護師との間で、病状だけでなく本人を取り巻く環境等に関しても共通認識を持てるようなカンファレンスを行っています。

在宅医療の推進を担う看護職の役割

　平成24年10月18、19日に開催された第17回日本看護サミット青森‘12　シンポジウム「地域でつなぐ看護　～在宅医療の推進を担う看護職の役割～」に登壇しました。

在宅医の立場から看護基礎教育に期待するもの

　平成24年12月24日に、文部科学省平成24年度先導的大学改革推進委託事業「高齢社会を踏まえた医療提供体制見直しに対応する医療系教育の在り方に関する調査研究」の一環として開催された「看護学チーム　シンポジウム」に登壇しました。

食支援
摂食嚥下障害を有する高齢者の地域支援体制の取り組み収集、分析に関する調査研究事業 在宅患者にどのような歯科介入が求められるか 訪問歯科衛生指導に取り組む歯科衛生士養成の取り組み（歯科衛生士道場） 在宅医療における医科歯科の連携実例集 医科歯科連携の課題と対応 看護師・歯科衛生士が協働して行う口腔ケア 在宅医療における歯科衛生士の取り組み

摂食嚥下障害を有する高齢者の地域支援体制の取り組み収集、分析に関する調査研究事業

平成26年度　厚生労働省老人保健事業として行われた「摂食嚥下障害を有する高齢者の地域支援体制の取り組み収集、分析に関する調査研究事業」の報告書が公開されました

　当院院長の川越が委員長として、先進的な食支援に関する地域活動を展開している全国7箇所についてのヒアリングを行いました。胃ろう増設にまつわる問題から、多職種協働による食支援を考え、地域における包括的ケアのあり方を探るものです。

　事業の趣旨については「はじめに」（下記報告書より抜粋）をご覧いただくとお分かりいただけます。

在宅患者にどのような歯科介入が求められるか

　平成25年7月28日、全国在宅歯科医療・口腔ケア連絡会が主催する口腔ケア研究会（TABERU2013）に登壇しました。

訪問歯科衛生指導に取り組む歯科衛生士養成の取り組み
（歯科衛生士養成道場）

　当院では、平成23年より歯科衛生士を臨床チームに加え様々な取り組みを行ってきました。この取り組みは、臨床を中心に地域資源の把握、人材の育成、医科歯科の連携と多職種協働、口腔ケアの必要性についての啓発など多岐にわたります。これまでに行ってきた松戸市における歯科衛生士の取り組みと今後の課題について報告します。

在宅医療における医科歯科の連携実例集

　平成23年度から在宅医療連携拠点事業の一環として行っている歯科連携活動の中から、大きな成果があった事例を紹介したスライドです。

医科歯科連携の課題と対応

　在宅療養者では全身疾患の状態や疾患の進行に伴い、口腔内や嚥下機能にも問題を抱える方が多く存在しますが、十分な対応がなされているとは言い難い状況です。

　あおぞら診療所では、平成23年4月から医師の訪問診療に歯科衛生士や歯科医師が同行する形で口腔内および摂食嚥下に関してスクリーニングを開始し、現在も歯科衛生士によるアセスメントを継続しています。

　平成27年2月末までに延べ463 名についてアセスメントを行い、そのうち152名に対して新たに歯科診療や継続した口腔ケア(口腔清掃、口腔内・口腔周囲マッサージ、摂食・嚥下リハビリテーション等)を開始し、アセスメント前から訪問歯科治療を受けていた方83名と合わせ、235名（50.7％）の方に訪問で歯科がかかわるに至っています。

　歯科診療や継続した口腔ケア、嚥下検査の必要な場合には、医師よりご本人ご家族にその旨を説明し、適した治療・ケアの提供と訪問が可能な地域の歯科医師につなげています。

課題1	口腔内に問題があるのに気付かれていない
対応	歯科衛生士が継続的に訪問診療に同行し在宅療養者の口腔内の状態をアセスメントしています。 現在では、医科診療所に歯科衛生士が関わることで口腔への意識が高まり、医師や看護師からも口腔の問題があがるようになってきました。

課題2	訪問診療に積極的に従事する歯科医師や歯科衛生士が不足している
対応	地域で訪問診療に取り組んでいる歯科医師に対して、訪問可能エリアや対応できる内容に応じて訪問依頼をしています。 地域の歯科診療所への訪問歯科診療の依頼は22カ所にのぼります。 訪問歯科衛生指導を行える歯科衛生士育成のために症例検討など勉強会を継続して行い、その参加者には地域の衛生士にさらなる参加の声かけをお願いしています。 現在では、勉強会参加の歯科衛生士の中からそれぞれの地域で歯科医師と組んで訪問歯科衛生指導を行う者が少しずつ増えています。

課題3	摂食・嚥下障害に対して対応できる専門職が少ない
対応	先に触れた勉強会では専門的な知識・技術の習得にも力を入れており、摂食・嚥下リハビリテーションを行える歯科衛生士の育成に努めています。 摂食・嚥下機能の問題を有する患者については、VE（嚥下内視鏡）や頚部聴診法での評価ができる歯科医師に診療依頼をしています。 同様にVF（嚥下造影検査）が必要な方には近隣施設へ紹介をしています。

課題4	口腔、摂食嚥下機能に問題を抱えているが、歯科介入の困難な患者も多い
対応	再度、歯科介入の必要性をお伝えしていきます。 歯科衛生士がセルフケアの方法、介助者によるケア方法等、ご家族や多職種にその方法を伝え、口腔ケアの継続をお願いしています。

看護師・歯科衛生士が協働して行う口腔ケア

　全身疾患の状態や進行に伴い口腔内や嚥下機能に問題を持っている在宅患者が多い中、看護師と歯科衛生士が同行して口腔ケアを行う場合もあります。看護師と歯科衛生が協働することによって口腔ケアの方法が難しい場合でも適切なケアが施せるなど、看護師のケアの質、手技の向上が見られ、口腔に対する意識も高まっています。当院が行っている看護師・歯科衛生士が協働で行っている口腔ケアの実践と今後の協働のあり方について日本在宅医学会で報告をしました。

在宅医療における歯科衛生士の取り組み

　当院では、平成23年より歯科衛生士を臨床チームに加え様々な取り組みを行ってきました。この取り組みは、臨床を中心に地域資源の把握、人材の育成、医科歯科の連携と多職種協働、口腔ケアの必要性についての啓発など多岐にわたります。これまでに行ってきた松戸市における歯科衛生士の取り組みと今後の課題について報告します。

臨床連携
在宅療養移行報告書 ホスピストライアングル 集中ケア担当者会議の実践報告 医療と介護の連携を深める基礎知識 薬剤師がグループホームに提供する包括的な薬剤管理

在宅療養移行報告書

　病院と在宅の連携に関して、病院側のスタッフから、入院患者さんが退院後にどのような生活を過ごしているのか分からない、知りたいといったお声を頂くことがあります。そこで平成24年1月から、病院から訪問診療の依頼を受けた患者さんの中でも、病院の退院支援に関わったスタッフが病状以外の面に不安要素を抱いていた患者さんを対象に「在宅療養移行報告書」の作成を開始しました。報告書は患者さんごとに在宅での療養生活を支えている多職種（医師・訪問看護師・ケアマネジャー・歯科衛生士・リハビリスタッフ等）に情報収集を行い、“現在の病状や治療方針”だけでなく、本人・家族に聞いた“療養生活上のエピソード”を交えた内容にしています。

　在宅療養移行報告書を通して、病院の医師・看護師・医療ソーシャルワーカーに、患者さんの退院後の経過をフィードバックすることで、患者さんがどのような療養生活を送っているのかを伝えると同時に、今後、退院支援を行う際の参考にして頂くために、今後継続的に作成していく方針です。

ホスピストライアングル

　平成23年8月より、松戸市立福祉医療センター東松戸病院、国立がん研究センター東病院緩和医療科、当院の3者で病診連携カンファレンスを行う中で、3者が一体となり患者さんやご家族を地域で支えるシステム“ホスピストライアングル”の構築を新たに取り組み始めました。「がん治療を行う専門病院」「地域の病院」「地域の診療所」の3か所が緊密に連携し、患者さんやご家族が3か所の医療機関のどこに相談しても、患者さんの状態に最適な医療機関で切れ目のない医療やケアを提供できるように対応することを目指すものです。

　現在、ホスピストライアングルを説明した患者さん・ご家族向けのリーフレットを作成し、3つの医療機関にリーフレットを配置しています。

集中ケア担当者会議の実践報告

　あおぞら診療所では、在宅療養支援診療所とケアマネジャー間の「顔の見える関係づくり」を構築することを目的に『集中ケア担当者会議（合同カンファレンス）』と称する会議を2007年11月より2～3か月に１回のペースで開催しております（2012年1月～12月では10回開催）。

　カンファレンス開催時には、1～3名の医師が診療所内に待機する体制をとり、カンファレンスのために3時間を確保しています（患者一人当たり30分がめやす）。看護師・ソーシャルワーカーが主治医ごとに6～8名の対象患者を選定し、それぞれの担当ケアマネジャーに参加を呼びかけてスケジュールの調整を行っています。

　カンファレンスの進行方法は、初めにケアマネジャーが把握している療養生活の実際やサービス提供上の問題点を中心に共有してもらい、主治医からは病態や治療方針についての解説・介護サービス利用に関して医学的見地からのアドバイス等を行っています。また必要に応じて、ホームヘルプやデイサービス・訪問入浴等の各介護サービス事業所にもケアマネジャーから呼びかけていただき、必要似応じて参加を得ています。

　集中ケア担当者会議（合同カンファレンス）に参加したケアマネジャーからは、「医師と顔の見える関係ができた」ことだけでなく、「新しい視点でケアプランを考えるきっかけになった」という感想を頂いています。また、この集中ケア担当者会議（合同カンファレンス）は、診療所のスタッフにとっても訪問診療だけでは見えてこない日々の生活の実際や療養上の問題点をケアマネジャーから知ることができることが大きなメリットであると言えます。

医療と介護の連携を深める基礎知識

　介護施設・グループホーム等の介護職の方々が施設で介護する際に戸惑うことのある内容（食事や排せつ、睡眠の注意点、患者さんの体調変化に関する報告・相談の仕方等）や、認知症、看取りのケアの実際について小冊子にまとめ活用しています。

薬剤師がグループホームに提供する包括的な薬剤管理

　高齢者、とりわけ認知症の方は患者さんの理解による内服遵守に問題を抱えていることが少なくありません。また、同時に複数の疾患を合併している場合が多く、一つの病態に対して複数の薬剤を併用していたり、頻回に薬剤の変更を要することが少なからずあります。居住系施設の入居者の大半は認知機能障害を有していますが、グループホームには看護師が配置されていないことから服薬管理を介護職員が担当している場合が多く、服薬にまつわる困難や薬に関する様々なリスクが存在していると言えます。

　そこで、医師の訪問診療に薬剤師が立ち会い、患者さんの処方に関する情報や薬歴の把握、個別性に合わせた剤型・用法・用量の調整やトラブルへの対応、患者・家族・介護職員への薬に関する様々な指導、主治医への提案などを行っています。

　ここでは、当院が実践している薬剤師がグループホームに提供する包括的な薬剤管理の内容とその意義について（平成26年3月に浜松で行われた日本在宅医学会にて報告）紹介します。

＊黒木　多美子氏（松戸薬局松戸新田店）の許可を得て、学会報告（ポスター）の内容を掲載しております。

患者さんご遺族向け催し
お食事会 あおぞらの会　講演会 かき氷大会 クリスマス往診・クリスマスカード バーベキュー

お食事会

　グリーフケアの一環として、当院で診療させて頂いていた患者様のご遺族とお食事会などの催しを開き、故人を偲ぶ場を設けています。当院職員の他、共に在宅療養支援に関わってくださった訪問看護ステーションの看護師さん、ケアマネジャーさん、地域包括支援センターの方々にもご参加いただいております。ご遺族の方々とこのような時間を共にすることは、我々にとっても日々の診療のあり方を振り返える貴重な場となっています。

あおぞらの会　講演会

　当院がお看取りをさせていただいた患者さんのご遺族の方々を対象に、講演会を開催しました。

　当院が診療を通して関わらせていただいた方々が、お互いに交流をはかり親睦を深める場として2004年に「あおぞらの会」を発足しました。この会では、会員相互間の交流にとどまらず会員や地域の方々を対象にした健康や医療に関する啓発活動も積極的に取り組んでいます。これらの講演をきっかけに、ご参加いただいた方々がお互いに思い出を語り合い、元気や勇気を分かち合う時間となれば幸いです。

第1回　上手な医療機関のかかり方　　　　　
第2回　上手な医療機関のかかり方 part2 　　
第3回　緩和ケアってなに？　　　　　　　　　
第4回　暮らしに生かす東洋医学　　　　　　　
第5回　中越地震におけるあおぞら診療所の活動
第6回　認知症について　　　　　　　　　　
第7回　老いても健やかに暮らしてゆくために

かき氷大会

　毎年梅雨明けの頃、大きな木陰があり木漏れ日とそよぐ風が気持ちの良い公園の一隅で、患者様をお招きしてかき氷を食べながら涼をとる催しをしています。お誘いする方々は、外出する自信がない方や、億劫に感じ自宅に籠りがちな方などです。
　「公園の木陰であおぞら診療所のスタッフとかき氷を味わいながら一緒に夏を楽しみませんか？」をキャッチフレーズに当院医師、看護師、事務スタッフがチームを組んで患者様をご自宅までお迎えに行っています。また、下準備やかき氷作りには当院でお看取りさせて頂いた患者様のご遺族の方々がボランティアでご参加くださっています。この催しにご参加いただいたことが契機となり、外出の気持ち良さをお感じいただいたり、外出することに弾みをつけて頂いたり、お気持ちが前向きになってデイケア等のサービス利用に繋がり患者様の生活の幅が拡がることを願っています。

クリスマス往診・クリスマスカード

　毎年12月は、恒例のクリスマス往診を行っています。

　在宅療養中の患者さんは外出の機会が限られるため、日常生活を通して季節を感じる機会が少なくなりがちです。当院では、そうした患者さんに少しでもクリスマスの雰囲気を楽しんでいただけるように12月にはサンタクロースやトナカイの衣装をまとって診療に伺います。この時、新年のあおぞら診療所カレンダーもプレゼントしています。患者さんやご家族にもちょっとした小物を着けていただき、往診スタッフと一緒に記念写真を撮らせていただきます。この写真は次回の診療時にクリスマスカードとしてお渡ししています。

　 診療時に撮った写真を貼るクリスマスカードは、往診している患者さん全員分を制作しますが、これには当院が以前訪問診療で関わりご家族を自宅で看取られた経験をもつご遺族の方々に主体的に関わっていただいています。カードのデザインでは多くのお知恵をいただき、毎年素敵なカードを一つ一つ丁寧に手作りで仕上げていただいております。お一人お一人のために大切に作られたクリスマスカードは、多くの患者さんに喜んでいただいています。

臨床実践紹介
クロストーク日英地域医療 在宅こぼれ話 第４回「救急隊からの『一本の電話』」 対談「これからの在宅医療を考える～地域包括ケア時代のかかりつけ医の役割～」 在宅で診る肺炎診療の実際 あおぞら診療所の紹介　地域で最期まで過ごせる”街角のホスピス”実践のために 在宅医療の風【映像】

クロストーク日英地域医療

　週刊医学会新聞（通常号）第3100号 2014年11月10日～3150号2015年11月16日において
全12回にわたって連載された「クロストーク日英地域医療」が一覧で公開されました。

対談「これからの在宅医療を考える～地域包括ケア時代のかかりつけ医の役割～」

　日本医師会 横倉会長との対談「これからの在宅医療を考える～地域包括ケア時代のかかりつけ医の役割～」がRun&Upホームページに公開されました。

在宅こぼれ話 第４回「救急隊からの『一本の電話』」

　在宅こぼれ話 第４回「救急隊からの『一本の電話』」がRun&Upホームページに公開されました。

対談「これからの在宅医療を考える～地域包括ケア時代のかかりつけ医の役割～」

　日本医師会 横倉会長との対談「これからの在宅医療を考える～地域包括ケア時代のかかりつけ医の役割～」がRun&Upホームページに公開されました。

在宅で診る肺炎診療の実際

「在宅で診る肺炎診療の実際」がケアネットに公開されました。

あおぞら診療所の紹介　
地域で最期まで過ごせる”街角のホスピス”実践のために

　冊子『緩和ケア在宅ネット』第6号（平成21年1月）で、当院の活動が紹介されました。

在宅医療の風

　国立長寿医療センターからの依頼で、在宅医療の啓発や従事者育成を目的とした映像教材『在宅医療の風』の作成を担当致しました。実際の訪問診療の映像です。