あおぞら診療所は訪問診療、訪問看護に関する臨床実践、連携、教育、研究、地域活動を行っています

　あおぞら診療所では平成23年度、松戸市のケアマネジャーを対象とした「在宅医療連携ケアマネジャー連絡会（以下、連絡会と略）」を立ち上げました（2012年7月現在,会員数113名）。

　連絡会では、1)介護と医療の連携を図る上での課題を明らかにし改善と充実を図ること、2)在宅医療におけるケアマネジャーの本質的な役割の充実を目指し必要な検討を行うことを目的に活動を行っています。

　連絡会の組織化にあたっては、平成23年6月に市内のケアマネジャーに参加を呼び掛けて説明会を開催しました。説明会では医療と介護の実態を把握することを目的に、説明会の参加者を対象にケアマネジャーが感じている「医療と介護の連携に関する困難感」についてアンケート調査を行いました。その後、連絡会会員のケアマネジャー11名(2012年7月現在)からなる連絡会世話人会を連絡会代表として位置づけ、6月の説明会で会員から連絡会として取り組んでほしいとの要望が多かった以下3つのテーマについて解決に向けた議論を行ってきました。

　各テーマごとに担当世話人を決め、2、3ヶ月ごとに世話人会で各テーマの解決を討議すると共に、10月14日には、ソーシャルワーカー学習会（第7回）との合同企画として、第1回連絡会総会を開催しました。

 

テーマ１ 介護支援専門員にとって有益な口コミ情報の集約

『ケアプラン作成最強支援ツール～デイサービス編～』を公開します

　ケアマネジャーのみなさんは、同一地域内に多数の介護サービスがある中で、利用者の希望をふまえ、かつ公平・平等な視点からケアプランを作成するために詳細な情報を必要としています。デイサービスを例に挙げると、おやつ代等自己負担額や宿泊サービスの有無、対応可能な医療といった“口コミ情報”の収集はケアプラン立案にあたり有益な情報にも関わらず、これまでのところ個々人の努力に依拠していました。

　2011年6月に市内のケアマネジャーに呼び掛けを行い発足させた「在宅医療連携ケアマネジャー連絡会」は、いわば“口コミ情報”とよぶべき情報を収集し、ケアマネジャーのケアプラン作成を支援する活動に取組むことにしました。そこで、在宅医療連携ケアマネジャー連絡会世話人会が中心となり、2012年6月から松戸市内にある全てのデイサービス事業所に担当世話人が分担して連絡をとるといった地道な作業を重ね、FAX等を用いてアンケート調査をすすめました。その結果、松戸市内にある103の通所介護事業所（2012年　6月時点）のうち94箇所（91.3％）から回答を得て、『ケアプラン作成最強支援ツール』（2012）という冊子を刊行することができました。

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テーマ２　介護支援専門員の活動性を正当に評価するためのデータベース作成

　ケアマネジャーの活動性を正当に評価するため、『東京都介護支援専門員研究協議会』が行った調査研究の報告書を参考にし、第1回連絡会総会(10月)でアンケート調査を実施しました。その結果、約半数のケアマネジャーがこれまでに病院受診同行や救急車同乗をした経験があると回答していました。

　約6割の方が暫定プランの作成・調整のために病院や施設等に何度も足を運んだにも関わらず、サービスに繋がらなかったケースがあると回答していました。

　またこれまでに担当した困難ケースについて自由記載でお聞きしたところ、独居、老々介護、精神疾患、家族関係等の問題等が多く挙げられ、日々不安と葛藤しながら対応しているといえます。

 

テーマ３　ケアマネジメントの質向上のための研修プログラム開発とその実践

　あおぞら診療所では、日本ケアマネジメント学会が実施した「介護支援専門員のスーパービジョン実践としてのOJTの在り方に関する研究（平成23年度老人保健事業推進費等補助金）」に実習協力施設として協力をしました。

　この研究ではOJT（on-the-job training）に近い形態でケアマネジャー研修プログラムの開発と実践（「実習形式」「事業所を越えた」「個別化された」「相互研鑽」を４つの特徴を特徴とする）を行うものです。連絡会としては、世話人の中から主任介護支援専門員取得者4名からなる指導者チームを組織し、実地指導者と受講者が１対１のペアとなり互いの事業所等に足を運ぶ形で研修を行いました。

　研修は１クール6週間からなる実習プログラムを2回実施し、７名の方に受講していただきました。また、医療と介護の連携に関する知識を強化する経験として「訪問診療同行」、「訪問看護同行」、「居宅介護支援事業所ケースカンファレンス傍聴」、「当院が他のケアマネジャーと行うサービス担当者会議の傍聴」を選択できるプログラムを当院独自に追加しました。

 

拠点が取り組むテーマ1　相談業務

　６月の説明会で行った「医療と介護の連携に関する困難感」に関するアンケートでも、「医療上の注意点が分からない」「医療ニーズの高い利用者の受け入れ先が見つからない」等、ケアマネジャーが医療に関して困難を感じていることが分かりました。また連絡会で取り組むテーマに関しても、病態や症状、医療に関係する事柄を相談できる窓口を開設してほしいとの要望が多く挙げられました。

　そこで、あおぞら診療所では平成23年6月から、連絡会会員のケアマネジャーを対象に相談窓口を開設しました。相談は、FAX、メール、電話のいずれかで相談を受けつけ、あおぞら診療所から相談内容に合わせて、医師、看護師、ソーシャルワーカーが電話でお返事をさせて頂きました。

　今年度も引き続き相談業務は継続して取り組んでいきます。

 

拠点が取り組むテーマ2　ケアマネタイムの作成

　松戸市医師会の協力のもと、「開業医とケアマネジャーの連携を推進するための対策」の１つとして、ケアマネジャーが医師に連絡相談しやすい環境づくりを目的したケアマネタイムを作成しました。

　ケアマネタイムでは、各医療機関ごとに在宅医療への取り組み（主治医意見書の記載や訪問診療の対応等）や相談窓口、医師との相談方法の希望（FAX、電話、直接面談等）、医師が面談等対応可能な時間帯などを記入して頂きました。

　各医療機関のケアマネタイムを小冊子にして、平成24年3月に市内の全居宅介護支援事業所に配布しました。

「集中ケア担当者会議」についての取り組み

　あおぞら診療所では、在宅療養支援診療所とケアマネジャー間の「顔の見える関係づくり」を構築することを目的に『集中ケア担当者会議（合同カンファレンス）』と称する会議を2007年11月より2～3か月に１回のペースで開催しております（2012年1月～12月では10回開催）。

　カンファレンス開催時には、1～3名の医師が診療所内に待機する体制をとり、カンファレンスのために3時間を確保しています（患者一人当たり30分がめやす）。看護師・ソーシャルワーカーが主治医ごとに6～8名の対象患者を選定し、それぞれの担当ケアマネジャーに参加を呼びかけてスケジュールの調整を行っています。

　カンファレンスの進行方法は、初めにケアマネジャーが把握している療養生活の実際やサービス提供上の問題点を中心に共有してもらい、主治医からは病態や治療方針についての解説・介護サービス利用に関して医学的見地からのアドバイス等を行っています。また必要に応じて、ホームヘルプやデイサービス・訪問入浴等の各介護サービス事業所にもケアマネジャーから呼びかけていただき、必要似応じて参加を得ています。

　集中ケア担当者会議（合同カンファレンス）に参加したケアマネジャーからは、「医師と顔の見える関係ができた」ことだけでなく、「新しい視点でケアプランを考えるきっかけになった」という感想を頂いています。また、この集中ケア担当者会議（合同カンファレンス）は、診療所のスタッフにとっても訪問診療だけでは見えてこない日々の生活の実際や療養上の問題点をケアマネジャーから知ることができることが大きなメリットであると言えます。

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